Respirasi

PNEUMOTHORAKS

            

S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

2012-2013

KATA PENGANTAR

            Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa kami panjatkan atas limpahan rahmat dan berkahnya yang diberikan kepada kami, sehingga kami bisa menyelesaikan makalah yang berjudul “PNEUMOTHORAKS”. Makalah ini merupakan tugas dari mata kuliah Sistem Respirasi.

            Terimakasih kami sampaikan kepada pihak-pihak yang telah membantu dalam proses penyusunan makalah ini baik yang terlibat secara langsung maupun yang tidak.

            Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna karena keterbatasan yang kami miliki. Oleh karena itu kritik dan saran yang sifatnya membangun dari para pembaca sangat kami harapkan agar terciptanya makalah yang lebih baik lagi.

Jakarta Selatan, Oktober 2012

Tim Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG

            Pneumothoraks merupakan keadaan emergensi yang disebabkan oleh akumulasi udara dalam rongga pleura, sebagai akibat dari proses penyakit atau cidera. Pneumotoraks didefinisikan sebagai adanya udara didalam cavum/rongga pleura. Tekanan di rongga pleura pada orang sehat selalu negative untuk dapat mempertahankan paru dalam keadaan berkembang (inflasi). Tekanan pada rongga pleura pada akhir inspirasi 4 s/d 8 cm H2O dan pada akhir ekspirasi 2 s/d 4 cm H2O.

TUJUAN PENULISAN

Tujuan Umum

Diharapkan setelah mempelajari materi ini kita dapat mengetahui mengenai penyakit pneumonia dan cara pencegahannya.

Tujuan Khusus

Diharapkan setelah mempelajari materi ini kita dapat mengetahui:

1.  Definisi dari pneumothoraks

2.  Bagaimana tanda dan gejala pneumothoraks

3.  Serta mengetahui bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan pneumothoraks

  

BAB II

PEMBAHASAN

PNEUMOTHORAKS

DEFINISI

Pneumothoraks adalah akumulasi udara didalam rongga pleura dengan klolaps paru sekunder Pneumotoraks adalah keadaan dimana terdapat udara atau gas dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal rongga pleura tidak berisi udara, supaya paru-paru leluasa mengembang terhadap ronggathorak
   
      ETIOLOGI

Klasifikasi berdasarkan penyebab pneumothoraks :

         Pneumothorak spontan primer ( PSP )

-          Tidak ada riwayat penyakit paru sebelumnya

-          Tidak ada riwayat trauma

-          Biasanya terjadi pada umur 18-40 tahun

-          Biasanya terjadi pada saat istirahat

         Pneumothoraks spontan sekunder ( PSS )

-          Karena penyakit paru yang mendasari ( TBC, PPOK, Asma Broncial, Pneumonia, Tumor Paru, dll ).

         Pneumothoraks Traumatik Latrogenik

-          Karena komplikasi tindakan medis ( penggunaan ventilastor )

-          Aksidental ( tidak sengaja ) parasentesis dada, biopsy pleura, barotraumas, dll.

-          Artificial (sengaja) mengisi udara pada capitas pleura.mis: pada terapi TBC

         Pneumothoraks Traumatik bukan Latrogenik

-          Karena lesi kecelakaan. mis: lesi dinding dada baik terbuka maupun tertutup, barotraumas dll.

Berdasarkan jenis fistula :

         Tertutup ( simple )

-          Tekanan udara pada sisi hemothorak kontralateral kurang dari tekanan udara di cavitas pleura kurang dari tekanan udara atmosfir.

-          Tidak terdapat defek atau luka terbuka pada dinding dada

         Terbuka ( open )

-          Karena luka terbuka pada dinding dada agar udara dapat keluar lewat luka tersebut saat inspirasi.

-          Keadaan mediastinum: saat inspirasi normal, saat ekspirasi bergeser kedinding dada yang terluka.

         Tension pneumothoraks (pneumothoraks ventil)

-          Akibat mekanisme cek velve agar saat inspirasi udara masuk ke cavitas pleura, saat ekspirasi udara tidak bisa keluar.

PATOFISIOLOGI

            Pneumothoraks terjadi karena mekanisme ceheck velve yaitu pada saat inspirasi udara masuk kedalam rongga pleura, tetapi pada saat ekspirasi udara dari rongga pleura tidak dapat keluar. Semakin lama udara dalam rongga pleura akan meningkat dan melebihi tekanan atmosfir. Udara yang yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal nafas.

            Tekanan dalam rongga pleura meningkat sehingga paru mengempis lebih hebat,mediastinum tergeser ke sisi yang lebih sehat dan mempengaruhi aliran darah vena ke atrium kanan. Pada foto thoraks terlihat mediastinum terdorong kearah kontralateral dan diafraghma tertekan ke bawah sehingga menimbulkan rasa sakit. Keadaan ini dapat mengakibatkan fungsi pernapasan sangat terganggu, yang harus segera ditangani.

MANIFESTASI KLINIS

Ada dua mekanisme yang menyebabkan tidak adekuatnya suplai oksigen ke jaringan pada pneumothoraks.

a.       Paru yang mengalami pneumothoraks kolaps dan paru sebelahnya terkompresi sehingga tidak bisa melakukan pertukaran gas secara efektif, terjadi hipoksemia yang selanjutnya menyebabkan hipoksia.

b.      Tekanan udara yang tinggi pada pneumothoraks mendesak jantung dan pembuluh darah besar. Pendorongan vena cava superior dan inferior menyebabkan darah yang kembali ke jantung berkurang sehingga cardiac output juga berkurang. Akibatnya perfusi jaringan menurun dan terjadi hipoksia.

Temuan awal:

1.      Sesak napas

Akibat penurunan fungsi paru:

Menurunnya compliance paru yang mengalami pneumothoraks >> pertukaran udara tidak adekuat >> hipoksemia >> hipoksia >> sesak napas serta paru sebelahnya yang terdorong menyebabkan sesak napas. Selain itu peningkatan kerja pernapasan : hipoksia >> takipneu >> sesak napas.

2.      Nyeri dada

Trauma dada >> peregangan pleura >> nyeri trauma dada >> kerusakan jaringan >> implus nyeri pada daerah yang luka ( kulit, otot ).

3.      Takikardia

Tension pneumothoraks >> hipoksia >> kompensasi tubuh >> sistem saraf simpatis >> takikardia

4.      Takipneu

Tension pneumothoraks >> hipoksia >> kompensasi tubuh >> sistem saraf simpatis >> takipneu

5.      Perkusi hipersonor

Akumulasi udara dalam rongga pleura >> suara yang lebih nyaring saat diperkusi/hipersonor ( udara merupakan penghantar gelombang suara yang baik )

6.      Suara napas lemah sampai hilang

Suara napas adalah suara yang terdengar akibat udara yang keluar masuk paru saat bernapas. Kolaps >> pertukaran udara tidak berjalan baik >> suara napas berkurang atau hilang

Temuan Lanjut

1.      Penurunan kesadaran

Hipoksia yang terus berlanjut >> kurangnya suplai oksigen ke otak >> gangguan fungsi otak >> penurunan kesadaran.

2.      Trakea terdorong ( deviasi trachea )

Menjauhi paru yang mengalami tension pneumothoraks : tension pneumothoraks >> tekanan udara yang tinggi >> menekan ke segala arah sehingga trachea terdorong kearah kontralateral.

3.      Distensi vena leher ( bisa terjadi bila hipotensi berat )

Tension pneumothoraks >> penekanan vena cava superior >> tahanan darah yang kembali ke jantung >> JVP meningkat >> vena leher terdistensi

4.      Hipotensi

Tension pneumothoraks >> penekanan jantung dan vena cava superior dan inferior >> darah yang kembali ke jantung berkurang >> cardiac output berkurang sehingga tekanan  darah turun ( hipotensi akibat syok obstruktif  )

5.      Sianosis

Tension pneumothoraks dan pertukaran udara yang tidak adekuat >> darah mengandung sedikit oksigen >> pewarnaan yang kebiruan pada darah sehingga tampak warna kebiruan pada kulit dan mukosa.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a.       Sinar X dada

Menyatakan akumulasi udara atau cairan pada area pleural; dapat menunjukkan penyimpangan struktur mediastinal

b.      GDA

c.       Torasentesis

Menyatakan darah/cairan sero sanguinosa

d.      Hb

Mungkin menurun, menunjukkan kehilangan darah

PENEGAKKAN DIAGNOSIS

Diagnosis tension pneumothorax ditegakkan secra klinis, dan terapi tidak boleh terlambat oleh karena menunggu konfirmasi radiologis.

Anamnesis

Riwayat trauma

Mekanisme trauma

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi:  dada cembung pada sisi yang sakit

Palpasi:  Fremitus turun sampai  hilang

Perkusi : Hipersonor

Auskultasi:   Suara napas lemah sampai hilang

Temuan Awal

Nyeri dada, sesak napas, cemas, takikardia, takipneu, hipersonor pada dada yang sakit, suara napas yang mlemah sampai menghilang

Temuan lanjut

Penurunan kesadaran, deviasi trakea ke arah kontralateral, hipotensi, distensi vena leher, sianosis

DIAGNOSIS BANDING

KONDISI	PENILAIAN
Tension pneumothorax	•  Deviasi Tracheal •  Distensi vena leher •  Hipersonor •  Bising nafas (-)
Massive hemothorax	•  ± Deviasi Tracheal •  Vena leher kolaps •  Perkusi : dullness •  Bising nafas (-)
Cardiac tamponade	•  Distensi vena leher •  Bunyi jantung jauh dan lemah •  EKG abnormal

PENATALAKSANAAN

Primary survey (ABCDE) yang dilanjutkan dengan Resusitasi fungsi vital

Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi berdasrkan jenis perlukaan, tanda tanda vital, dan mekanisme trauma. Merupakan ABC-nya trauma, dan berusaha untuk mengenali keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu.

1.      Airway and cervical spine control

Pemeriksaan apakah ada obstruksi jalan napas yang disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, atau maksila dan mandibula, faktur laring atau trakea. Jaga jalan nafas dengan jaw thrust atau chin lift, proteksi c-spine, bila perlu lakukan pemasangan collar neck. Pada penderita yang dapat berbicara, dapat dianggap bahwa jalan napas bersih, walaupun demikian penilaian ulang terhadap airway harus tetap dilakukan.

2.      Breathing: gerakan dada asimetris, trakea bergeser, vena jugularis distensi, tapi masih ada nafas

         Needle decompression: 

Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan penaggulangan awal dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran besar pada sela iga dua garis midclavicular pada hemitoraks yang terkena. Tindakan ini akan mengubah tension pneumothorax menjadi pneumothoraks sederhana. Evaluasi ulang selalu diperlukan. Terapi definitif selalu dibutuhkan dengan pemasangan selang dada (chest tube) pada sela iga ke 5 ( setinggi puting susu) di anterior garis midaksilaris.Dekompresi segera pake jarum suntik tusuk pada sela iga ke 2  di midklavikula dan tutup dengan handskon biar udara lain tidak masuk >> nanti lakukan WSD lebih lanjut setelah sampai RS

         Prinsip dasar dekompresi jarum adalah untuk memasukan kateter ke dalam rongga pleura, sehingga menyediakan jalur bagia udara untuk keluar dan mengurangi tekanan yang terus bertambah. Meskipun prosedur ini bukan  tatalaksana definitif untuk tension pneumothorax, dekompresi jarum menghentikan progresivitas dan sedikit mengembalikan fungsi kardiopulmoner.

         Pemberian Oksigen

3.      Circulation : (takikardia, hipotensi)

         Kontrol perdarahan  dengan balut tekan tapi jangan terlalu rapat untuk menghindari parahnya tension pneumothoraks

         Pemasangan IV line 2 kateter berukuran besar (1-2 liter RL hangat 39 derajat celcius).

4.      Disability : nilai GSC daan reaksi pupil

         Tentukan tingkat kesadaran ketika sambil lakukan ABC

5.      Rujuk ke rumah sakit terdekat dengan peralatan medis sesuai kebutuhan  atau yang mempunyai fasilitas bedah saat kondisi pasien sudah distabilkan.

6.      Pengelolaan selama transportasi :

         Monitoring tanda vital dan pulse oksimetri

         Bantuan kardiorespirasi bila perlu

         Pemberian darah bila perlu

         Pemberian obat sesuai intruksi dokter  >> analgesic jangan diberikan karena bisa membiaskan simptom

         Dokumentasi selama perjalanan

Pneumothoraks

Lakukan tube thoracostomy / WSD (water sealed drainage, merupakan tatalaksana definitif tension pneumothorax)

WSD >> sebagai alat diagnostic, terapik, dan follow up >> mengevakuasi darah atau udara sehingga pengembangan paru maksimal >> lalu lakukan monitoring

 Penyulit >> perdarahan dan infeksi atau super infeksi

Teknik pemasangan :

1.      Bila mungkin pasien dalam posisi duduk/ setengah duduk/ tiduran dengan sedikit miring ke sisi yang sehat

2.      Tentukan tempat untuk pemasangan WSD. Di kanan pada sela iga ke-7 atau ke-8.

3.      Tentukan kira-kira tebal dinding thoraks

4.      Secara streril diberi tanda pada selang WSD dari lubang terakhir sela WSD setebal dinding thoraks; mis dengan ikatan benang

5.      Cuci tempat yang akan dipasang WSD dan sekitarnya dengan cairan antiseptic

6.       Tutup dengan duk steril

7.      Daerah tempat masuk selang WSD dan sekitarnya dianestesi local di atas tepi iga secara infiltrasi dan blok (berkas neurovaskular)

8.       Insisi kulit subkutis dan otot dada di tengah sela iga

9.      Irisan diteruskan secara tajam (tusukan) menembus pleura

10.  Dengan klem arteri lurus lubang di perlebar secara tumpul

11.  Selang WSD diklem dengan arteri klem dan di dorong masuk ke rongga pleura dengan sedikit tekanan

12.  Fiksasi selang WSD sesuai dengan tanda tadi

13.  Daerah luka dibersihkan dan diberi salep steril agar kedap udara

14.  Selang WSD disambung dengan botol WSD steril

15.  Bila mungkin pasang penghisap kontinu dengan tekanan -24 sampai -32 cm H₂O

Prinsip dasar tatalaksana pneumotoraks adalah untuk mengevakuasi ronga pleura, menutup kebocoran, dan mencegah atau mengurangi risiko

Pilihan terapi

         Observasi

         Aspirasi sederhana

         Tube thoracostomy/WSD (Simple; Continuous suction)

         Pleurodesis

         Thoracoscopy

         Operasi

KOMPLIKASI

         Gagal napas akut (3-5%)

         Komplikasi tube torakostomi >> lesi pada nervus interkostales

         Henti jantung-paru

         Infeksi sekunder dari penggunaan WSD

         Kematian

         timbul cairan intra pleura, misalnya.

- Pneumothoraks disertai efusi pleura : eksudat, pus.

- Pneumothoraks disertai darah : hemathotoraks.

         syok

Kesimpulan
Bayangan udara dalam rongga pleura memberikan bayangan radiolusen yang tanpa struktur jaringan paru dengan batas paru berupa garis radioopak tipis berasal dari pleura viresal.
Jika pneumothoraks luas, akan menekan jaringan paru ke arah hilus atau paru menjadi kuncup/kolaps di daerah hilus mendorong mediastinum ke arah kontralateral. Selain itu juga iga lebih lebar.
Apabila udara terkumpul dalam rongga pleura dan tidak dapat keluar maka akan mendesak mediastinum kearah paru yang sehat (kearah kontralateral)

DAFTAR PUSTAKA

         Alagaff, Hood, dkk. 2005. Dasar-dasar ilmu penykit paru. Surabaya : Airlangga University Press

         Bosswick, John A., Jr. 1988. Perawatan Gawat Darurat. Jakarta : EGC

         Doengoes, Marylin E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien edisi 3. Jakarta : penerbit Buku Kedokteran EGC

         http://www.kuliah-keperawatan.co.cc/2009/04/pneumothoraks.html